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国医大师王绵之儿科疾病治验
导语
许多人都知道有一种盛销国内外的小儿中成药“王氏保赤丸”，但知其来源者甚少。这是国医大师王绵之教授在上世纪50年代向国家捐献的九世祖传秘方。值得一提的是其丸细小如芥子，可以放在母亲乳头上、奶嘴上直接喂饲患儿，解决了小儿，特别是婴幼儿喂药困难这个世界性难题，足见王氏儿科经验的老到和独特。
稚阳之体，脾常不足
先生指出，历来对小儿体质有两种理论，一说小儿是纯阳之体，一说小儿是稚阳之体，实际上稚阳二字更恰当些。因为虽然小儿的特点是阳气盛，但毕竟是稚嫩之体，这个纯阳之体不能理解为是大人的纯阳之体，他这个阳是要保护的，是嫩阳。但如何保护这个阳？先生认为，不是一味地补阳，必要的时候可以配阴以制阳，滋阴以生阳，使生机盎然。
人体的阳气是非常重要的，《内经》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”所以阳气不能伤。先生指出，阳气在人体内是阳生阴长，它不仅代表着阳气不能伤，而且位置要在上。所以清浊相干，阳在阴位，都能使人的寿命夭折。小儿的阳气更应该得到保护，因为这是小儿的生生之气，是生长发育的动力源泉。临床上有人一见到小孩感冒、发热、咽痛，就清热泻火，即“见热治热”，为此，先生谆谆提醒学生，可以清热泻火，但用药太过以后伤耗了小儿的阳气，就使得小儿的生长机能受到了挫折，往往小儿生下来很好，阳气稍微一折之后体质就差了。临床上小儿后天失调中的一部分就属于由于使用苦寒之药太过，甚至苦寒泻下损伤阳气，确切地说是严重损伤孩子脾胃的中阳。小儿脾常不足，又脾喜甘、喜温、喜热，苦寒过度致使小儿的脾阳受损，气血生化乏力，机体失养，因而生长发育迟缓。
强调王道，从脾入手
中医不仅治病，更是治人，这是先生一再叮嘱的。先生认为，临床上治疗一个病，从辨证到变成一个方子，不但要考虑病情，而且要考虑病因；不但考虑病，更考虑人。所以，先生着重强调，治病不要忘记人，用药不要仅取效一时，并反复强调治病必求于本。先生举例说，比如发热，治疗时不仅仅单看退热速度，还要看退热是否平稳，患者痛苦多少，热退3天后，患者是否乏力，1周后或者3个月内患者是否纳呆不欲食，是否反复感冒发热。说白了，就是在退热过程中是否为图一时痛快，损伤了正气，损伤了脾胃功能，留下了后患。
中医用药强调王道，太过与不及都不好，不能偏，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余，不足尚可追补，有余则伤正气。
中医治病不是让疾病暂停控制，而是从根本上把疾病消灭，使虚者得补，这个补不是输血，而是恢复人体的造血功能。中医治病更不是制病，制病即制造疾病，指久病、旧病尚未治好，新病接踵而至。对儿科疾病治疗更是如此，故要强调王道，从脾入手，绝不能损伤小儿的生生之气。
比如，在临床上，感冒，特别是碰到一些夹湿的感冒，往往吃了大量发汗的药以后热度更高，所以此时可用白术，既能健脾，又兼有祛湿的作用，一方面防止大汗出，一方面通过健脾来祛湿。先生治疗儿科外感病时常常加入扶正之品，这一点常常使人不解，为何解表要加扶正，这与目前临床常见的治疗小儿感冒发热用一派寒凉之品者恰恰相反。实际上先生在讲人参败毒饮的时候已经阐述清楚了。先生指出，人参加在不同的药里边，可以加强不同的作用，如人参败毒饮诸药一共九两半，人参是一两，扶正的药只占了十分之一，十分之九是解表药，方中人参作为极少的扶正之品，有助于祛邪外出。
在南方，小孩常患疰夏。所谓疰夏，就是到了夏天，由于又热又潮湿，小孩吃饭不好，精神差，变瘦变黄，北方叫苦夏。为何小儿会苦夏，主要是湿热为病，小儿脾常不足，脾苦湿，湿困脾。先生治疗该病颇有经验，即从立夏开始给小儿服用枳术丸1个月，就可以预防疰夏，香砂枳术丸更好，小儿1天服用1次，根据小儿的年龄、疰夏的程度，从3~6g不等，以1个月为基数，服用1~3个月。通过健脾理气化湿，达到防治苦夏的目的。
先生认为，痛泻要方多用于脾胃虚寒或小儿后天失调，只要没有停食者或者小儿泄泻，大便时喷射状、色黄、质稀者，就可用痛泻要方；中医认为有风时，也可以用这个方剂，并适当地加用温药，如生姜、炮姜。
无风纯虚时则使用
六神散，由四君子汤加扁豆、黄芪而成，宜于小儿脾气虚而见大便溏泄者。
对于虫证，先生诊断经验独到，如白睛有蓝斑蓝点、下嘴唇黏膜毛刺不平、脸上有白色虫斑，多是虫证的特点。在理论上，先生更有自己的见解，他认为如果小孩脾胃运化功能强，即使感染了虫，也能够排除出去，因此中医治虫强调调脾胃，比如健脾丸、枳术丸、香砂六君子丸，特别是对容易感染虫、脾胃弱的孩子，可以防止虫证再次发生。为什么健脾可以治虫，先生指出，古人无条件认识到寄生虫感染，认为虫是湿气所生、风气所化，所以通过健脾以除湿邪。因此设计出治虫的方药，如伐木丸治疗黄胖病（多见于钩虫病），症见面色萎黄、浮肿、心悸、气促、肢倦乏力，健脾则生血有源，伐肝预防肝木克脾，虽然不直接杀虫，但通过健脾治疗黄胖病有效。
泻黄散证多见于小儿消化不良，对于病后、后天失调，特别是易腹泻者，或者腹泻好了但脾气没有恢复者，都可以使用。现在先生用来治疗脾胃有火，不仅方剂的组成改变了，在用量上也要注意。这里的脾胃有火，是指脾胃湿热，临床要根据湿、热孰轻孰重调整药物用量，即清热药与祛湿药的比例，避免清热太过或利湿不及伤脾。
小儿慢惊是因为中焦有寒所致。慢惊指病久之后，小孩脾胃虚寒，不喜饮食，致营养不够，同时大便泄泻，泻又伤津，此时用理中丸来治疗，缓和地健脾止泻。
上述点点滴滴，无不体现出先生主张王道，重视脾胃的学术思想，这种思想还体现在儿科疾病的生活调理之中。比如针对小儿发热，先生指出，小孩体温高得厉害时，若吃点水果，甚至是冷饮，可减弱药物的发汗作用，甚至全部抵消，有时还会加重病情，引起其他的病。这些都是经验总结，决不是妄言。
谙熟药性，寓防于治
王氏保赤丸是先生祖父创制的秘方，该方选药精，做功精，更重要的是从病家角度考虑，服药方便，价廉有效，成为治疗小儿常见呼吸道和消化道疾病的良药。先生家学渊源深厚，其对药性的认识远非我辈能及。
比如，对于小儿吃汤药比较困难的问题，医家都知道减少药量，但如何减少不甚明了。先生的经验是，熬的时候先用开水泡，密封使药味不致丢失，冷过以后，放在火上熬一次就可以了，这样煎一次做两次用，药水的量减了一半。这种方法看似简单，但没有长期的临床锤炼，怎能总结出这样的经验。
小儿止咳药常用糖浆剂，目的是让小儿乐于服用。先生指出，从糖浆剂的药物组成来看，确能祛痰止咳，但从效果来说，却是止咳而不祛痰，除了配伍与主治证不尽相合外，主要的原因就在糖上，糖浆甜而碍脾，影响脾之运化，助湿生痰，所以，虽然临时咳嗽减轻，但是由于痰未去，咳难平。
学校一名青年助教的女儿，不足3岁，冬天素来咳嗽痰多，又值咳喘、发热，西医诊断急性支气管炎、肺炎，用了西药发汗，还注射青霉素消炎。中药方开的是石膏八钱，黄芩五钱，以及银花，连翘，大青叶等。半夜时分患儿喘得更加厉害，来找先生诊治。当时药房无人值班，先生就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱，煎服后不久即咳出大量黏白痰，汗出热退喘平。先生指出，该患儿的急性支气管炎、肺炎实际上包含在中医的感冒、咳嗽和喘证中，但是西药的发汗力量太猛，一发而过，汗出津伤。该患儿的中医治疗过于清热，使痰难出，咳喘甚，热难平。可见古人“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”，而要辨热从何来而后用药。先生能因地制宜，信手拈来的解决实际问题，方是临床行家。
先生还诊治过一个小孩子。患儿心下痞，而且高起有形，说明病邪不单有气，还有水，所以治疗本应该用枳术汤，但其他医生误用了大量开胸顺气之类的破气药，开始还见点效，但越治疗越重，患儿日渐消瘦，后来经由先生改用枳术汤再加健脾行气之品，不到一个月就治愈了。目前在临床上，常常有些医生学术不精，或者另有他图，或者迎合患者，治疗急功近利，图一时之快，有违治疗的真正目的。
先生讲授方剂的时候不只是讲君臣佐使和剂量配比，对方中特殊药物的用法也如数家珍。如葶苈大枣泻肺汤泻肺中水饮、肺中之热，作用比较猛烈，所以在选择葶苈子的时候，特别是小孩子，甜葶苈子比苦葶苈子好，苦葶苈子伤人。葶苈子用量比例大，可以将甘草或者大枣合在一起用。因为大枣除了补气外，还可以滋脾阴，所以有的地区把它作为补血药物。葶苈大枣泻肺汤二药合方泻肺中之热邪和水饮而不伤正。
还如旋覆代赭汤的药性，由于人们习惯认为金石药质重，故代赭石用量较大，但是过量之后它亦能损伤正气。所以有时可以看到，应用代赭石后，虽然嗳气除，呕吐除，吐涎沫除，但是，由于疾病本身是虚证、寒证，所以到后来反出现胃脘部胀闷、纳呆，这就是用重镇药过度的一个表现。
还有木香槟榔丸，方中既有牵牛、大黄，又有芒硝，泻劲还是比较凶猛的，小孩使用一定要注意合适用量。
香薷的临床应用也要掌握用量。香薷若配辛散药，哪怕是辛凉发散药，发汗的力量就会比麻黄还强，所以用于小孩时要特别注意，慎误汗伤阳又伤津，诚经验之谈。南星性燥，经过陈久之后燥烈之性就缓解了，也有人用牛胆汁同南星粉拌，但有时候牛胆本身不新鲜，所以胆星吃起来是臭的。莱菔子破气，而且辛辣之味比较重，生用容易恶心、呕吐食物，因此要炒了以后才有降的作用。
雷丸、使君子药性比较平和，其中雷丸要注意控制用量，在一般用量下煎服雷丸不会有事，但吃多了会吐；使君子也是如此，使君子不但能杀虫，还能润肠通便，由于使君子的甘温之性，故还兼有养脾胃的作用，将使君子炒熟，可以每天给小孩吃几个。先生认为杀虫药里最好的药物是使君子和榧子。还可以用南瓜子、槟榔来杀绦虫，但必须联合应用才能使绦虫脑袋下来，只是身体下来了还不行，因为脑袋在里面还能长。槟榔与木香在一起可导滞，但与泻下药之大黄不同。从这些用药、选药的细节中，充分展现了先生治疗儿科常见病临床大家的风范，其遣药处方的讲究，正如先生自己所说：“在遣药组方中，要特别注意寓防于治，治病当做到不产生后遗症，这是需要特别注意的一点。”
博采众长，为我所用
先生记忆力极强，讲课条分缕析，旁征博引，左右逢源，在其《方剂学讲稿》中，一个小插曲、小故事、小附方都能反映出先生的学识，可见其学习面之广、之博。先生不仅读古书，也读现代的书，不论是经典方，还是民间验方，都能拿来主义，为我所用。先生研究中医，学习中医，也不放过生命科学领域最新的研究信息，比如参考消息中最新的国内外研究，凡是相关内容均有涉猎。先生告诫我们读书要钻得进去，采得百花成蜜；又要出得来，不死于书本，不死在古人的句下，要在实践中验证提高，在悟字上下工夫。比如先生讲的两个小儿少见病。一个是小孩的疳积，疳积的特点是肚子大，脖子细，身材越瘦，头发越疏，而且像草似的一扯就断，又脆又枯。先生内治外治并用，说：“用二两猪肉，和布袋丸煮了吃，小孩到这个程度，身上干，用肥肉（猪腹部的肥肉）熬了汤以后，给小孩洗澡，这样就可以从皮肤吸收这些东西，若洗了以后，身上没有油，说明他真吸收了，等他好了，身上才有油。”还有一个是蟮拱头，即小孩头上经常生小疮，满头都是，在大暑以前，取两三个癞蛤蟆的后腿，剥皮，炖汤给孩子吃一两次，效果特好。如果皮破有小口，先把脓液挤出来，根据大小，把冰硼散塞进去，用膏药贴上，水流尽疮口就长上了。上述看似土法上马，临床皆行之有效。
结语
先生在《方剂学讲稿》中提到，《景岳全书》有新方八阵、古方八阵，用药如排兵布阵，讲究王者之师，不强调霸道，这是中医治病的一个特色，也是优势。在儿科疾病的治疗中无不贯穿先生的王道思想：用药宁使不足，不使有余；切忌大剂苦寒，保护脾胃中阳；讲究用药配伍，寓防于治；广集民间验方，为我所用。先生视野之广，功力之深，不失为一代宗师，大处大气磅礴，小处细致入微。
版权声明
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本文选自《王绵之临床医案存真》（中国中医药出版社出版，樊永平，王煦，张庆编著），最终解释权归原作者所有。由中医出版（濂界殑鐧界櫆椋庝笓绉戝尰闄?鐧界櫆椋庡簲璇ユ�庝箞鏍锋不鐤?
