拨云见日1例粪类圆线虫感染报告

拨云见雾1例粪类圆线虫感染报告

患者男，52岁，云南普洱人，哈尼族。3月前因带状疱疹，伴右上肢阵发性放射痛，医院行营养神经、止痛等治疗后好转出院。近20余天前右上肢疼痛加重，于7月31于医院就诊，现症状：右上肢疼痛，疼痛呈持续性，阵发性加重，夜间甚痛，伴右上肢乏力，右肩部肌肉萎缩。

影像显示肺右下叶背段病灶，生化检查，总蛋白51.0g／L,白蛋白35.1g／L，其余实验室检测指标基本正常。

由于患者有喜食生、冷食物习惯，临床要求实验室通过生理盐水涂片法在显微镜下对患者的痰液样品进行检测，发现虫体游动。

根据镜下形态，显示的虫体是什么？结合临床症状怀疑是那种寄生虫感染？

1.用病理痰涂片H-E染色检查发现痰涂片如（图一）有大量蚴虫，虫体染成玫红色，背景为灰白色，对比性强。虫体呈线性，虫体头部较钝圆，尾部尖细，该虫体的形态学特征与犬弓蛔虫、狮弓蛔虫、毛圆线虫属、钩虫及人蛔虫的幼虫十分相似。因此推断该虫为线虫属的一种，但是无法明确其具体物种。

图一病理痰涂片H-E染色

2.再次收集患者痰液，应用碘液染色发现痰涂片如（图二），可见幼虫食道占虫体长约1/2。

图二碘涂片染色

3.紧接着又制作了湿片，制作湿片时加入伊红染料，从（图三）可以清晰观察到虫体细长，长约为0.6～0.7mm,尾端尖细，具有分叉特征，基本锁定为粪类圆线虫丝状蚴。

图三湿片伊红观察

思路1：粪类圆线虫病的临床表现

粪类圆线虫为兼性寄生虫，生活史包括自生世代和寄生世代，在寄生世代中，成虫主要寄生在如人、狗、猫等宿主小肠，幼虫可侵入肺、脑、肝、肾等组织器官，引起粪类圆线虫病，在湿热地区尤其常见。丝状蚴侵入宿主皮肤后，经静脉系统、右心至肺，穿过肺毛细血管进入肺泡后，沿支气管逆行至咽部，随宿主吞咽动作进去消化道，钻入小肠粘膜，经过两次蜕皮后发育成成虫。成虫多隐匿在肠粘膜内产卵，虫卵数小时后发育为杆状蚴，逸出肠粘膜，进入肠腔随粪便排出。被排出的杆状蚴经过两次蜕皮发育成丝状蚴，继续感染宿主。

粪类圆线虫在人体寄生时还可导致自身感染，常有2种方式：①当宿主免疫力低下或发生便秘时，杆状蚴在肠腔内迅速发育为丝状蚴，这些丝状蚴可在小肠下段或结肠粘膜侵入血循环，引起自体感染。②当丝状蚴随粪便排出后，附着在肛门周围皮肤，则可钻入皮肤导致感染。

人体感染粪类圆线虫后可表现出三类病型：第一类由于有效的免疫应答，轻度感染可被清除无临床症状出现；第二类持续存在的慢性感染；第三类为散播性超度感染，幼虫可进入脑、肝、肺、肾等器官，导致弥漫性组织损伤，甚至严重衰竭而死亡，多见于长期激素治疗、免疫抑制或艾滋病病人等。

1.1皮肤

丝状蚴侵入皮肤时，可引起局部皮肤瘙痒、刺痛，出现皮疹、荨麻疹，抓破后可致继发性感染。有报道感染粪类圆线虫后出现过敏性紫癜、其主要表现为双下肢大小不等的紫癜，有腹泻等胃肠道症状，实验室检查可发现贫血、嗜酸性粒细胞增多，束臂试验阳性等，血小板及凝血机制正常，粪便发现粪类圆线虫杆状蚴。粪类圆线虫感染在我国一些地区约占10%，因此，该虫所致疾病和其引起的过敏性紫癜，在临床上不可忽视。

1.2肺部

当蚴虫移行至肺、支气管时，可引起肺泡出血、细支气管炎性侵润，通常表现为过敏性支气管炎、小叶性肺炎或哮喘，临床上常有不同程度的发热、咳嗽、多痰、咯血、气促嗜酸性粒细胞增多等，X线呈局限性阴影。当病人表现为左上肺空洞，临床症状无特异，嗜酸性粒细胞不高时，很难与肺结核相鉴别，诊断较为困难，痰检找粪类圆线虫是确诊依据。

1.3消化道

大多数本病患者是以消化道症状为主。主要成虫及蚴虫不断在肠壁粘膜进出，故可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胃纳不佳、腹泻便秘等症状。若寄生于胆道或肝内，则可引起肝肿大、右上腹痛、发热等类似胆道感染表现。粪类圆线虫病肠道损害重型表现为水肿性肠炎、黏膜水肿、增厚、皱襞减少、大量蛋白性粘液渗出致低蛋白血症，病变可波及胃，主要表现为恶心、腹痛等。还有相关报道粪类圆线虫感染可引起肥厚性幽门狭窄。也有报道杆状蚴从小肠胆胰管开口进入胰管内粘膜表面，引起胰管狭窄，导致胰管梗阻，胰液排泌障碍引起胰腺炎。

1.4弥漫性粪类圆线虫病

为肠粪类圆线虫病导致的一种严重并发症。主要发生于免疫抑制病人，有显著的死亡率。

1.5其他

粪类圆线虫病可引起泌尿系统感染，表现为尿频、尿急、尿痛。嗜酸性粒细胞增高，无发热、腰痛、血尿等，经抗菌治疗无效。本虫还有可引起颅脑感染的相关报道，其主要引起颅内高压症状，在脑脊液中可检出粪类圆线虫丝状蚴。

本文所报告的患者因粪类圆线虫感染导致肺部受到了损害。粪类圆线虫是一种机会性寄生虫，感染该寄生虫的程度与其本身的健康状况，特别是免疫功能状态有密切的关系。患者中年男性,有"带状疱疹"的病史,带状疱疹最常见于老年人以及免疫系统低下的人,虽未追溯到相关导致免疫力低下的病史,仍存在免疫功能低下的相关症状。另外，患者有喜欢吃生、冷食物的习惯，是寄生虫感染最重要的原因。

临床医师应对新入院的患者、怀疑感染粪类圆线虫的患者、有农村土壤接触史的患者、免疫力低下的患者进行常规检验，并在使用激素类药物或免疫制剂前后对患者进行大便常规检查。通过大便常规检查及早明确诊断患者的病情，并合理进行驱虫治疗，避免其因延误诊断而造成严重的后果。医院主要依靠从粪便中检出杆状蚴诊断粪类圆线虫病，若能辅以离心法、沉淀法、病原体培养和免疫学检查，则可以提高该病的检出率，避免漏诊和误诊。

思路2：属于线虫感染导致的寄生虫病主要有：

2.1似蚓蛔线虫

是人体消化道最常见的寄生虫，蛔虫寄生在小肠，不仅可以夺取营养，还可引起胆道蛔虫症、肠梗阻、肠穿孔等多种并发症，亦可侵入其他脏器引起严重的异位损害。蛔虫成虫呈圆柱形，似蚯蚓，活时呈粉红色，死后为灰白色，头尖细，尾稍钝。蛔虫病原学诊断主要依据是从粪便中查出虫卵或虫体。由于蛔虫产卵量大，常用直接涂片法，一张涂片检出率为80%，查三张涂片可达95%。采用沉淀法和饱和盐水浮聚法，检出效果更好。用定量透明法可评估感染度。在感染早期，肺部有症状时，痰涂片检查可发现蛔虫蚴虫。

2.2钩虫

至少包括18个属多种，寄生在小肠的主要钩虫是十二指肠钩虫和美洲板口线虫两种，钩虫对宿主的主要致病作用是造成慢性失血，表现为缺铁性贫血。成虫细小线状，长约1cm，雌虫略大于雄虫，活虫肉红色，死后灰白色。粪便检查钩虫卵或孵化出钩蚴是确诊本病的依据。常用的办法有直接涂片法、饱和盐水浮聚法和钩蚴培养法。饱和盐水浮聚法是诊断钩虫感染较理想的办法。

2.3毛首鞭形线虫，简称鞭虫

成虫以头端插入肠壁的方式寄生于人体盲肠，可致肠壁组织慢性炎症反应，严重感染者可导致慢性贫血和直肠脱垂。成虫前段细长，后段粗大，形似马鞭。诊断以检获虫卵为依据，可采用粪便直接涂片法、沉淀集卵法、饱和盐水浮聚法和定量透明法。

2.4蛲虫

主要寄生于人体回盲部。蛲虫雌虫夜间爬行到宿主肛门处产卵，引起肛周、会阴部瘙痒和炎症。蛲虫成虫呈乳白色，线头状，体表角皮具有横纹，前端角皮膨大，形成头翼，口周具有3个小唇瓣咽管末端膨大呈球形，称咽管球。诊断蛲虫病常用透明胶带法和棉签拭子法，于清晨排便前或洗澡前检查肛周。也可在粪便中或夜间在肛周检获成虫。

2.5东方毛圆线虫

是绵羊、骆驼、兔等食草动物胃和小肠内的寄生虫，也可寄生于猿类和人体胃和小肠，引起毛圆线虫病。成虫纤细，无色透明，口囊不明显，咽管为体长的1/6-1/7。诊断依据在粪便中查见虫卵和幼虫。常用饱和盐水浮聚法，镜检虫卵时应注意与钩虫卵相鉴别。可用钩蚴培养法检查丝状蚴，对培养出的成虫，应注意与钩虫丝状蚴相鉴别。

思路3：粪类圆线虫感染易与钩虫感染相混淆，鉴别点如下：

3.1鉴别总结：粪类圆线虫虫卵发育非常快，在雌虫体内就是含蚴卵，产出以后在肠黏膜内发育为幼虫，随粪便排出体外，所以粪类圆线虫卵极为罕见，粪便中形态以杆状蚴常见。钩虫卵卵细胞发育较粪类圆线虫慢，在便秘患者或者放置时间过久的粪便中可见到分类成桑葚状卵细胞、含幼虫卵细胞，甚至查见幼虫。

3.2杆状蚴鉴别总结：粪类圆线虫杆状蚴口腔短，生殖原基明显（大）；钩虫杆状蚴口腔细长，生殖原基很小，几乎看不到。

3.3丝状蚴鉴别总结：粪类圆线虫丝状蚴食道占体长约1/2，尾部有分叉。钩虫丝状蚴食道占体长约1/5，尾部尖细没有分叉。

3.4成虫鉴别总结：钩虫成虫虫体较大约1cm，肉眼可见。分雌虫、雄虫，雄虫尾部有交合伞。粪类圆线虫成虫虫体较小，1-2mm，肉眼不易见。人体内只见雌虫。

3.5药物治疗总结：阿苯达唑达对粪类圆线虫感染和钩虫感染的驱虫效果都很好，选用阿苯达唑驱虫，可以二者兼治。当寄生虫感染时，应选择对该虫疗效最佳药物，规范治疗，能成功驱虫。

思路4：粪类圆线虫可为隐形感染，其幼虫形态特征明显，幼虫包括杆状蚴及丝状蚴，如果连续检出杆状蚴和丝状蚴，说明患者是自身感染和全身性感染。实验室根据形态学，鉴定为粪类圆线虫感染，依据是否充分，还需补充哪些检查以便确证，请大家

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