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诊断酶学之细说血清脂肪酶
细说淀粉酶及其背后的急性胰腺炎不能避开的话题除了钙离子，还有一个话题就是血清脂肪酶。什么是脂肪酶？性能如何？血清脂肪酶检测在国内不及血清淀粉酶检测那么普及，是否因为其诊断性能不及血清淀粉酶呢？二者是否可以替换？是否需要联检？
一、什么是脂肪酶
临床检验工作中所说的脂肪酶（Lipase，LPS）主要是以胰腺合成为主要来源的、主要在消化道发挥催化活性、主要水解甘油三酯的一种外分泌水解酶。
脂肪组织也含有脂肪酶，但是血清脂肪酶主要来自胰腺；而且几乎整个消化道（直肠除外）及肝脏都可以分泌少量脂肪酶。众所周知，用于治疗肥胖症的奥利司他，其作用即在于抑制胰脂肪酶的水解活性、加速餐后胃排空。
二、血清脂肪酶的来源
血清脂肪酶主要来自胰腺。因此胰腺疾病会引起血清脂肪酶升高，如急性胰腺炎、胰腺肿瘤等。同时胰腺周围组织器官的疾病也会累及胰腺而引起血清脂肪酶升高，如胆囊炎、胆结石、胆管结石、十二指肠溃疡穿孔、肝炎肝硬化等。
脂肪组织也合成脂肪酶，因此脂肪组织损伤也会引起血清脂肪酶升高，如骨折、软组织损伤、手术、乳腺疾病等。
一些代谢性疾病如糖尿病、酸中毒等也会引起血清脂肪酶升高，目前机制尚不明了。研究发现在一型糖尿病中，伴随胰岛细胞胞浆抗体和胰高血糖素抗体水平的升高出现脂肪酶水平的升高。
二、脂肪酶的性质
脂肪酶的分子量约38Kd。与淀粉酶分子量大致相当。说明脂肪酶可以通过肾小球滤过膜滤出，但是在肾小管被完全重吸收，因此终尿中没有脂肪酶。同时还说明肾脏滤过能力会影响血脂肪酶水平，肾功能不全会导致血清脂肪酶水平升高。
四、胰腺炎与血清脂肪酶、血清淀粉酶
血清脂肪酶升高最常见于急性胰腺炎和胰腺癌。通常以升高大于3倍参考水平高限具有较强的急性胰腺炎诊断价值。这一点与血清淀粉酶类似。
相比血清淀粉酶（Amylase，AMY），血清脂肪酶对于急性胰腺炎的特异性高。原因在于虽然脂肪酶来源较多，但是胰腺组织的脂肪酶水平比正常血脂肪酶水平高倍左右，比肝脏、肠道的脂肪酶水平高倍左右，因此轻微的胰腺损伤即可引起血脂肪酶水平的明显升高。
那么脂肪酶与淀粉酶之间是否可以替代？或者相互补充呢？
《临床生物化学检验（第五版）》指出：（1）急性胰腺炎时AMY和LPS均可增高；（2）急性胰腺炎时，血清AMY增高的持续时间短（小于3-5天），血清LPS增高持续时间达10-15天；（3）急性胰腺炎时，血清LPS增高幅度远高于血清AMY；因此血清LPS测定对于急性胰腺炎诊断的特异性和灵敏度优于血AMY。
《内科学（第3版）》中指出：凡是急性发作的剧烈而持续上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≧正常值上限3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其他急腹症时可以诊断急性胰腺炎。在这一诊断标准里虽然没有提及血清脂肪酶，但是在介绍血清脂肪酶时指出：通常血清脂肪酶超过正常值上限3倍具有诊断意义，其特异性高于血清淀粉酶；在血清淀粉酶活性已降至正常或其他原因引起血清淀粉酶增高时，血清脂肪酶检测具有互补作用。
由中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组、《中华胰腺病杂志》编辑委员会、《中华消化杂志》编辑委员会联合发布的中国急性胰腺炎诊治指南（年，上海）指出：急性胰腺炎（AP）的诊断标准为临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP。（1）与AP相符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。在这一指南中用于急性胰腺炎诊断的血清淀粉酶和脂肪酶具有同样重要的诊断价值。同时指南中也强调在血清淀粉酶活性已降至正常或其他原因引起血清淀粉酶增高时，血清脂肪酶检测具有互补作用。
持同样观点的还有美国急性胰腺炎管理指南（AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis）。
与我国指南不同的包括日本急性胰腺炎指南、英国急性胰腺炎指南和加拿大急性胰腺炎指南。日本指南（Japaneseguidelinedforthemanagementofacutepancreatitis:JapaneseGuidelines)和英国指南(UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis)均认为在胰源性血清酶中应优先推荐检测血清LPS，如果不具备LPS检测条件可建议检测血清AMY。日本指南还指出在急性胰腺炎与其他疾病的鉴别诊断中，LPS优于其他任何胰源性血清酶。
加拿大指南（Clinicalpracticeguidelines:managementofacutepancreatitis)则只认可LPS。指南中指出：所有急性胰腺炎疑似病例均应检测血清LPS，以血清脂肪酶超过正常值上限3倍具有诊断意义。并对此解释道：（1）LPS对急性胰腺炎的诊断灵敏度略高于AMY，急性胰腺炎时LPS升高早于AMY，比AMY持续时间更长，研究显示急性胰腺炎发病后第一天，LPS灵敏度可达%，而AMY灵敏度为95%，发病后2-3天，LPS灵敏度降至85%、特异度降至82%,而AMY的特异度降至68%；（2）对于酒精性胰腺炎，LPS的诊断灵敏度高于AMY；（3）对急性腹痛患者联合检测LPS和AMY不能明显提高急性胰腺炎的诊断。
本文作者：安哲，西安医院检验科
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