经方治疗难治性胃脘痛

本文整理自杨胜兰教授在天津中医药学会消化疾病专业委员会年会讲座。

难治性胃脘痛是指病程长、反复发作的胃脘痛。多因体质不同、基础病和发病机理各异，又因饮食不节、情志因素、气候转变、外邪夹杂，故胃脘痛可以反复发作迁延日久，诊治不易。常见原因有①诊断不明确：患者不愿做胃镜等各种检查，又不能排除肝、胆、胰、心等脏器疾病。此外，胁部肋骨膜炎、钩虫病引起的疼痛也常被误诊为胃痛。②特殊部位的溃疡（球后、幽门管）。③对基础疾病的疗程未交代，致患者未能坚持治疗，造成反复发作。④患者的痛阈不同，对疼痛的敏感度有差异。⑤治疗方药局限于对症治疗，病因未去除（焦虑、紧张）、饮食不节、治疗不当等，缺乏针对个体的较完善的治疗方案。

难治性胃脘痛的治疗首先要明确病因病机，再确定基本治法，处以对证方剂。

一、重视病因、病机的治疗

（一）胃脘痛的病因主要有饮食不节(暴饮暴食、烟、酒、茶、药物、减肥)、情志不畅（紧张、抑郁）、外邪犯胃(寒、湿热)、体质因素（遗传、体质（虚、实）（二）基本病机——“不通则痛”，胃痛乃因气机不畅，郁滞不行而发生疼痛。胃为水谷之海，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，反升为逆，通降是胃的生理特点的集中体现。胃失和降，脾亦从而不运，一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，血反为瘀，即可形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等种种胃痛。

二、中医四诊合参，辨证论治

《中药新药研究指导原则》是中医药科研的权威著作，行业标准，该原则将胃痛的辨证分为七型：气滞证、食滞证、虚寒证、阴虚证、火郁证、寒凝证、瘀血证。又有将火郁证作胃热证（肝胃郁热；湿热中阻），其中湿热证有作寒热夹杂证。临床最常见证候有(1)肝胃不和、(2)脾胃湿热、(3)脾虚证（兼胃热、肝郁、湿热、胃寒）、(4)脾阴虚（气阴不足）证。

中医临证思路：谨守病机，中西合参；病证结合，以中为主；

重在调理脾胃，虚实相顾，标本兼治。

基本治法：运脾和胃、升降相需；清化湿热；理气活血；注重养阴

（一）运脾和胃升降相需

1、畅顺胃气，和降通达

胃的生理功能在于通降，降则生化有源，出入有序，故而在治疗胃脘痛时，常常强调畅顺胃气，和降通达。

然胃痛又有虚实之分，应根据不同的病机，运用不同的通降之法。

1.1实宜通降

胃气壅滞或胃气上逆均属胃失和降的病机，症见胃脘痞胀，堵塞疼痛、脘腹胀满、矢气频繁、大便秘结等。临证常用加味小陷胸汤化裁治疗。

小陷胸汤出自《伤寒论》

黄连、半夏：一苦一辛，体现辛开苦降之法；

瓜蒌：与黄连、半夏相伍，润燥相得，是清热散结止痛的常用组合。

加枳实提高疗效。心胸闷痛者，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛

2.2虚宜通补

胃病久延多虚，但未必皆虚，临证虽有阴阳气血诸多不足，但往往又兼挟有气滞、食积、痰凝、瘀血之不同。常用半夏泻心汤化裁治疗。

半夏泻心汤

本方是治疗中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致胃肠不和的常用方，又是体现调和寒热，辛开苦降治法的代表方。本方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症等属肠胃不和，寒热错杂，脾胃虚弱者。“寒者热之，热者寒之”，是一般治疗原则，寒与热性质相反，有时可用于一方以奏相成之功，在《伤寒论》中颇不罕见。如半夏泻心汤，治伤寒心下痞，其中姜夏为辛热药，芩连为苦寒药，辛开苦降，分解寒热，两者合用而奏相反相成之效。

组方分析

半夏散结消痞，降逆止呕，为君药；干姜温中散寒，黄芩黄连泄热开痞，均为臣药，君臣相使为用，辛开苦降，分解寒热，散结除痞。

人参、大枣甘温补益脾气以复升降之职，为佐药；炙甘草益气和中，并调和诸药，为佐使药。诸药合用，分解寒热，开结除痞，标本兼顾，则痞呕下利诸症自除。

配伍特色

寒热并用以和其阴阳：用芩连之寒合姜夏、参草枣之温，相反相成，相得益彰，使脾胃阴阳和调。

辛开苦降以调其升降：用半夏、干姜之辛散合黄芩、黄连之苦降，以协调恢复中焦气机升降之职。

补泻同施以顾其虚实：一方面用辛开散结、苦燥化湿以祛邪，另一方面用甘温调补以扶正，尽快恢复中焦脾胃功能。

综上所述,“畅顺胃气，和降通达”之理，实乃“胃以降为和”之演义。此义，亦宗《内经》所谓：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”之理。

2、权衡脏腑，调理肝脾

胃痛与肝和脾亦有重要联系。如肝失疏泄，肝气横逆犯胃，导致气机阻滞，胃失和降。正如叶天士所云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”临证常见胃脘胀痛，嗳气吞酸，腹中嘈杂，胸闷纳呆，舌薄红脉弦滑等症。

2.1健脾和胃：

在脾者多虚多湿。若因脾虚不运，寒从中生，胃失温煦而出现脘腹隐痛，手足不温，便溏等脾虚中寒之症，香砂理中汤加肉桂化裁治疗。香砂理中汤加肉桂化裁治疗。

理中汤由党参、白术、干姜、炙甘草组成,用于治疗中焦虚寒证的代表方剂,主治腹痛泄泻、呕吐食少等症。方中姜、桂温中散寒、助阳通脉。但因参草补脾益气有增壅滞之嫌，对阳虚寒凝胃痛欠宜，故加香砂辛温通气，助姜桂破寒凝，辅参草御中满，可使全方通闭止痛疗效更捷。

2.2疏肝和胃

肝气犯胃，易化火化燥而伤阴，症见胃痛吐酸，口干口苦，嗳气频频、烦躁易怒、舌红脉弦等。四逆散合金铃子散、左金丸化裁治疗。痛在肝，胀在脾，正乃治胃之常法，调和肝脾之气，即所谓《内经》中“疏气令调”，使气机升降有序，出入为常，故为临证常用之法。

2.3详审病机，兼宣肺气

宣泄肺气，伸其治节，是调升降、运枢机的一个方面。肺气疏畅，则肝郁得解，诸郁皆可因之而愈。在临证治疗难治性胃病时，每每加用紫菀、杏仁等宣泄肺气之品。紫菀、杏仁不仅可以宣肺气以解诸郁，伸治节以疏壅滞，而且还可以润大肠以通燥结，使肺气通调、胃腑通畅、枢机运转、通降自如。

（二）清化湿热

湿热外侵，或饮食不节，情志不遂，脾失健运，湿热阻于中焦，升降失司而为病。湿为阴邪，其性粘腻，热为阳邪，性喜熏蒸，阴阳相合，难解难分。治疗上宜清热化湿，理气健脾为治。分别采用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿诸法。藿朴夏苓汤、平胃散等加减治疗。

霍香、佩兰：主升，芳香化湿开胃，陈皮、半夏：主降，理气和胃，燥湿化痰。苔浊则伍以石昌蒲、厚朴，石昌蒲主升，开窍醒脾，厚朴主降，行气燥湿。白术、苍术同用，取其健脾、燥湿、解郁、辟秽之功。淡渗利湿用茯苓、薏米仁、冬瓜仁、车前子。芳香化湿用苏梗、白芷、绵茵陈、厚朴花，而清热药方面用蒲公英、白豆蔻、白花蛇舌草及半枝莲诸药。

（三）理气活血

胃腑以通降为顺，又为多气多血之腑，所以无论内伤、抑或是外邪等诸多因素均易导致气滞血瘀，且胃脘痛病程绵长，久病入络，故论治胃脘痛常从瘀治。依据临床症状、病程等诊断外，还从舌下脉络迂曲的程度、胃镜下胃粘膜改变等综合判断。方以下瘀血汤。

正如《金匮玉函经二注》所云：血之干燥凝着者，非润燥荡涤不能去也。芍药、枳实不能治，须用大黄荡逐之。桃仁润燥，缓中破结；地鳖虫(俗称土鳖虫)“善化瘀血，最补损伤”，其特点是破而不峻，能行能和，是一味平和的活血的化瘀药，缓大黄之急，尤为润也。

（四）注重养阴

病伤不复、药动胃津，证见不饥不纳，或知饥少纳，或食味不美。胃阴亏虚，湿热未清为其特点。治宜濡润，从而达到清养胃阴，津液来复的目的。以四君子汤加黄精、枸杞、女贞子、旱莲草、百合、沙参以益气养阴。

三、结合胃黏膜病变特点择优用药

胃黏膜充血水肿、皱襞形成，消化性溃疡应加入清热解毒、活血化瘀，如，蒲公英、丹参、田七之类；胃溃疡、胃癌术后、吻合口溃疡、多发性胃息肉、胃黏膜重度肠化、不典型增生者，可选用白花蛇舌草、半枝莲、肿节风、莪术、姜黄之类，清热解毒、活血散结。球部溃疡胃酸分泌高，虽没有返酸症状，可配伍制酸药；糜烂性胃炎虽胃酸分泌属正常水平，但适当使用制酸药有助于糜烂的改善；单纯浅表性胃炎虽有返酸，可不用制酸药，应加用柿蒂、陈皮、法夏、生姜之类和胃降逆之品。

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